Questionnaire médical

 

 

Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l'usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel,

il sera conservé dans votre dossier patient.

 

Nom et Prénom(s) :                                                                            Tél. domicile :            

Adresse :                                                                                            Tél.portable :

Code postal :                           Ville :

Taille :                         Poids :

Adresse e-mail :                                              @                                Profession :

 

Recommandé par (indiquer le nom si possible) : ○ un parent ○ un ami○ un médecin ○ un dentiste  ○ annuaire téléphonique ○ autre : ….............................................................................................................................

 

Êtes-vous assuré(e) : ○ Oui ○ Non  Avez-vous la CMU : ○ Oui ○ Non Avez-vous l'ACS ? ○ Oui ○ Non

Si oui, merci de nous transmettre votre attestation

Raison de la visite

 

○ Carie  ○ Dents, gencives sensibles ○ Dent fracturée ○ Détartrage ○ Douleur ○ Prothèse dentaire

○ Autre (précisez) : …..................................................................................................................................................

 

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes de santé ?

(cochez la case correspondante et précisez lesquels et depuis combien de temps)

 

○ Troubles cardiovasculaires :                                    ○ Allergies :

○ Troubles rénaux :                                                    ○ Troubles hormonaux :

○ Troubles digestifs :                                                  ○ Diabète :

○ Troubles hépatiques (si hépatite précisez A, B, C) :   ○ Troubles sanguins (ex anémie) :

○ Troubles nerveux :                                                  ○ Problèmes osseux ou articulaires :

○ Dépression :                                                            ○ Problèmes ORL :

○ Troubles oculaires :                                                 ○ Cancer :

○ Troubles broncho-pulmonaires :                             ○ Autres maladies ? …..................................................

○ Troubles cutanés :                                                   ○ Lesquelles ? …...........................................................

 

Êtes-vous actuellement suivi par un médecin ?  ○ Oui ○ Non

Prenez-vous actuellement des médicaments ? ○ Oui ○ Non ○ Si oui, précisez lesquels : …................................... …...................................................................................................................................................................................

Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement radio/chimiothérapique ? ○ Oui ○ Non

Avez-vous déjà eu des anesthésies dentaires ? ○ Oui ○ Non

Problèmes lors des anesthésies dentaires ?  ○ Oui ○ Non ○ Si oui, précisez lesquels : ….......................................

Avez-vous eu des extractions dentaires ? ○ Oui ○ Non

Problèmes lors des extractions dentaires ? ○ Oui ○ Non ○ Si oui, précisez lesquels : …........................................

 

Renseignements Complémentaires

 

Êtes-vous enceinte ? ○ Oui ○ Non                                                       Allaitez-vous ? ○ Oui ○ Non

Êtes-vous fumeurs ? ○ Oui ○ Non Si oui, depuis combien de temps ? .….Combien de cigarettes/jour ?............

Si non, avez-vous été fumeur ? ○ Oui ○ Non    Depuis quand avez-vous arrêté ? ….........................................

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes avec l'alcool ? ○ Oui ○ Non

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes de toxicomanie ? ○ Oui ○ Non Si oui, lesquels ? …...........................

Avez-vous un traitements pour l'ostéoporose ? ○ Oui ○ Non Si oui, lesquels ? ○ Injection ○ Comprimé

( Actonel, Aredia, Ostepam, Pamidrin, Paminject, Brondronat, Bonviva, Didronel, Osteodidronel, Bonefos, Clastobon, Lytos, Skelid, Fosamax, Zometa, Aclasta)

Nom et adresse de votre médecin traitant : ….............................................................................................................

Date et signature :